案例1 颜某、黄某假病情案

违规事实：（略）年8月，（略）接群众举报（略）医生颜某在存在第三方责任人的交通事故造成其外伤的后续治疗中利用职务之便涉嫌欺诈骗取医保基金，同时，颜某管床医生黄某为其编造假病历，存在违反诊疗规范、过度检查、过度诊疗、超标准收费等欺诈骗取医保基金违法违规问题，涉及违法违规金额（略）.（略）。

处理结果：该案例涉及违法违规金额已全部追回，（略）对（略）存在的管理不规范问题按双方签订的《医保服务协议》处3倍违约金，合计扣款（略）.（略）；（略）将黄某以及颜某涉嫌违纪、职务违法一案移送（略）纪委立案处理，（略）年（略）月，黄某、颜某（略）别受到诫勉谈话处理和政务记过处（略）。

案例2 李某隐瞒受伤事实骗取医保基金案

违规事实：（略）年8月9日至（略）年9月2日，李某因外伤住院，住院医疗总费用（略）.（略）。（略）年9月2日，李某本人填写《恩（略）基本医疗保险无第三方责任以外伤害医疗费报销个人承诺书》进行了医保报销，基本医疗报销（略），大病保险报销（略）.（略），共计报销（略）.（略）。（略）年9月3日，（略）接群众举报后查实李某外伤原因为为王某建房时受伤，存在第三方责任人，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，其医疗费用应由第三方责任人负担、其医保报销属违法行为。

处理结果：（略）年9月（略）日，第三方责任人王某已主动退回李某违规报销的基本医疗保险（略）.（略）和大病保险（略）.（略）；（略）将李某隐瞒受伤事实骗取医保基金案移送公安部门查处。

案例3 曾某重复报销欺诈骗取医保基金案

违规事实：曾某在湖北、福建两地重复参保，（略）际间信息不共享的漏洞重复报销医疗保险费用。（略）年3月（略）日曾某（略）漳（略）住院，住院总费用为（略）.（略），曾某以住院发票丢失为由，于（略）年3月（略）日凭住院发票复印件、发票丢失承诺书以及相关材料（略）管理部手工报销居民医保费用（略）.（略），后于（略）年5月（略）日持住院发票原件以及相关住院资（略）进行重复报销，报销基本医疗保险（略）.（略）、大病医疗保险（略）.（略），合计（略）.（略）。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、八十八条、九十四条，《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，曾某涉嫌欺诈骗取医疗保险基金。

处理结果：（略）年8月（略）日，（略）追回重复报销医保基金（略）.（略），并将曾某涉嫌欺诈骗保案移送公安部门查处。

案例4 （略）某药店违规使用门诊特殊慢性病统筹基金案

违规事实：（略） 年8（略）在日常审核中发现该药店存在参保患者死亡后继续使用门诊特殊慢性病统筹基金的违规行（略）一是未核实查验持卡人身份;二是销售的药品与审批通过的严重慢性病病种及并发症(或合并症)用药不一致。

处（略）立即终止相关死亡人员的参保信息，并加强门诊特殊慢性病日常审核；扣除该药店违规金额（略）.（略），处5倍违约金（略）.（略），合计（略）.（略）。

案例5（略）某药店医保违规案

违规事实：（略）年3月，经检查发现该药店存在未按申报的慢性病病种售药、为死亡慢病参保人员家属串换药品套刷门诊慢病统筹基金的违规行为，涉及金额（略）.（略）。

处理结果：责令该药店立即停止并改正上述违规行为；暂停该药店慢性病医保刷卡业务1个月；责令该药店退回违规医保基金本金（略）.（略），处2倍违约金（略）.（略），合计追回金额（略）.（略）。

案例6（略）某大药房医保违规案

违规事实：（略）年3月，经检查发现该药店存在未按申报的慢性病病种售药、为死亡慢病参保人员家属串换药品套刷门诊慢病统筹基金、无销售明细账务等违规问题，涉及金额（略）.（略）。

处理结果：责令该药店立即停止并改正上述违规行为；暂停该药店慢性病医保刷卡业务2个月；责令该药店退回违规医保基金本金（略）.（略），处2倍违约金（略）.（略），合计追回金额（略）.（略）。

案例7（略）卫生室套取门诊统筹基金案

违规事（略）卫生室于某在（略）年4月至6月期间，累计滞留参保患者社保卡（略）张，用于套取门诊统筹基金。

处理结果：（略）卫生室医保刷卡业务1个月；处违约金（略）.（略）(滞留的社保卡在该卫生室累计刷卡报销 （略）.（略） （略），全部视为违规金额)；移（略）对于某作出进一步处理。

案例8（略）卫生室医保违规案

违（略），该卫生室（略）年6、7月所有患者收费项目均为阿莫西林和一般诊疗费，且在（略）年3月虚拟（略）阿莫西林（略）盒，该卫生室存在串换药品及诊疗项目、未按要求建立健全“进、销、存”台账等违规行为。

处理结果：责令该卫生室立即停止并改正上述违规行为；暂停该卫生室门诊统筹刷卡业务1个月；暂停期间，认真开展自查自纠，期满后，需提出书面申请，经验收合格后方可重新开通门诊统筹刷卡业务。

案例9（略）卫生院医保违规案

违规事实：（略）年3月，（略）组织开展定点医疗机构专项治理“回头看”疑点数据核查，该卫生院存在过度检查、过度治疗、重复收费、虚计费用、病历管理不规范等违规行为。

处理结果：追回该卫生院违规金额（略）.（略），并处5倍违约金（略）.（略）；将该卫生院移（略）进一步处理。

案例（略） （略）解住院套取医保基金案

违规事实：该院通过（略）解住院规避按病种付费的控费措施，涉及2人（略）.（略），造成医保基金多（略）.（略）。

处理结果：责令该院立即停止并改正上述违规行为；追回该院违规资金（略）.（略），并处5倍违约金 （略）.（略），合计追回金额（略）.（略）；责令该院举一反三，迅速自查（略）改，对违规科室和医师从严处理。